APIX FICHE DE RENSEIGNEMENT
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IDENTIFICATION DE L'ELEVE
Prenom
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Le champs prenom est requis.
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Nom
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Le champs nom est requis.
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Sexe
Sélectionner le sexe :
Masculin
Féminin
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Le champs sexe est requis.
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Date de Naissance
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Le champs date de naissance est requis.
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Lieu
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Le champs lieu de naissance est requis.
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Nationalité
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Le champs nationalité est requis.
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En classe de
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Le champs classe est requis.
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Classe deoublée
Adresse
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Le champs adresse est requis.
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Matricule
Téléphone
SCOLARITE
Année Scolaire
Etalissements Fréquentes
Classes
Sélectionner la classe :
CP
CE1
CE2
CM1
CM2
6éme
5ème
4ème
3ème
2nde
1ère
Terminale
Année Scolaire
Etalissements Fréquentes
Classes
Sélectionner la classe :
CP
CE1
CE2
CM1
CM2
6éme
5ème
4ème
3ème
2nde
1ère
Terminale
Année Scolaire
Etalissements Fréquentes
Classes
Sélectionner la classe :
CP
CE1
CE2
CM1
CM2
6éme
5ème
4ème
3ème
2nde
1ère
Terminale
Année Scolaire
Etalissements Fréquentes
Classes
Sélectionner la classe :
CP
CE1
CE2
CM1
CM2
6éme
5ème
4ème
3ème
2nde
1ère
Terminale
Année Scolaire
Etalissements Fréquentés
Classes
Sélectionner la classe :
CP
CE1
CE2
CM1
CM2
6éme
5ème
4ème
3ème
2nde
1ère
Terminale
RENSEIGNEMENT SUR LES PARENTS
1.Le Père
Prénom
Nom
Age
Profession
Etat Profession
Sélectionner l'etat de la profession
En activité
A la retraite
Au chomage
Adresse Professionnelle
Téléhone Service
Situation matrimoniale
Sélectionner la situation matrimoniale
Marié
Veuf
Remarié
Adresse domicle
Télephone domicile
2.La Mère
Prénom
Nom
Age
Profession
Etat Profession
Sélectionner la l'etat de la profession
En activité
A la retraite
Au chomage
Adresse Professionnelle
Téléhone Service
Situation matrimoniale
Sélectionner la situation matrimoniale
Mariée
Veuve
Remariée
Adresse domicle
Télephone domicile
AUTRES INFORMATIONS
Avez-vous des fréres et soeurs au CEM ?
Sélectionner oui ou non
Oui
Non
Si oui citez noms et classes
Avez-vous des frères et soeurs dans un autres établissements ?
Sélectionner oui ou non
Oui
Non
Si oui citez noms, classes et etablissements
Combien de personne vivent avec vous dans votre famille ?
Avez-vous des problèmes pour travailler à la maison ?
Sélectionner oui ou non
Oui
Non
Si oui lesquels
Vous est-il arrivé au moins une fois une crise ?
Sélectionner oui ou non
Oui
Non
Si oui combien de fois ?
Souffrez-vous d'une maladie ?
Sélectionner oui ou non
Oui
Non
Si oui laquelle
Suivez-vous un traitement ?
Sélectionner oui ou non
Oui
Non
Si oui par qui ?
Par quel moyen rendez-vous à l'école ?
Sélectionner le moyen de transport
à pieds
en voiture
Bicyclette
Autres
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